Formulaire de Famille d'Accueil

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Association de Protection Animale - loi 1901

Nom prénom

Adresse

Code postal - ville

Téléphone

E-mail

Date de naissance

Type de logement

Maison

Appartement Rez de Jardin

Appartement

Nombre de M2

Avez vous des enfants ?

Oui

Non

Si oui combien et de quel âge ?

Avez-vous des animaux ? *

Oui

Non

Si oui combien et de quel type ?

Quel animal souhaitez-vous accueillir et combien ?

Savez-vous donner un medicament ?

Oui

Non

Savez-vous gerer un animal craintif ?

Oui

Non

Avez-vous le permis de conduire ?

Oui

Non

Commentaires :

Merci

Siège Social : Antenne de Beaune :

Animalliance Animalliance

BP 87704 Maison des Associations 21077 Dijon Cedex 19 rue Poterne

06 83 17 91 61 21200 Beaune

Siret : 75171498100014

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